SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN HAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a                                    : …………………………………….

T. Tanggal Lahir ( Umur )       : …………. tahun

Agama                                     :  …………...

Pekerjaan                                 : ………………….

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa benar saya mempunyai tanah/ satu persil tanah yang terletak di :

     - Propinsi                                        :  …………………..

     - Kabupaten                                   :  ………………….

     - Kecamatan                                   :  ………………….

     - Desa                                             :  ………………….

2. Bidang tanah tersebut berbatasan sebelah :

     - Utara berbatas dengan Sdr          : ………………….Ukuran………………….m.

     - Timur berbatas dengan Sdr          : ………………….Ukuran………………….m.

     - Selatan berbatas dengan Sdr       : ………………….Ukuran………………….m.

     - Barat berbatas dengan Sdr          : ………………….Ukuran………………….m.

Dengan ukuran luas tanah tersebut ± …………………. M² dan tanah tersebut diusahakan oleh masyarakat dusun …………………. Desa ………………….sejak tahun …………………. sampai sekarang, serta diatas tanah tersebut terdapat           :                     

1.    Saya(atas nama dan untuk masyarakat Dusun …… Desa …………) menyatakan dengan sebenarnya, bahwa tanah beserta segala sesuatu yang terdapat, berdiri dan tertanam diatasnya adalah benar kepunyaan/Masyarakat Dusun …………………. Desa …………………. dan selama ini belum pernah dibuat Surat- suratnya,  belum pernah dipindah tangankan pada pihak lain, tidak dalam sengketa, tidak sedang dijadikan jaminan untuk suatu hutang dengan pihak manapun dan juga bukan merupakan harta warisan/ milik bersama yang belum berbagi.

2.    Bahwa apabila ada orang lain yang mengakui atas tanah tersebut dengan menunjukkan bukti – bukti yang sah kepada saya maka saya bersedia/ berjanji menyelesaikan dengan musyawarah.

Untuk lengkapnya kamu bisa klik disini dalam bentuk dokumen word. Ok terima kasih telah menyempatkan waktu untuk berkunjung di blog ini.